Léčba hereditárního angioedému – minulost, současnost a zlomová blízká budoucnost

Předpokladem pro vznik hereditárního angioedému je nejčastěji dědičnost. Pravděpodobnost projevu onemocnění u potomka je 50 %.⁵ Ve většině případů je důvodem genová mutace, která má za následek nedostatečnou tvorbu inhibitoru C1‑esterázy (C1‑INH). Pacienti trpící HAE mají buď sníženou hladinu C1-INH, nebo C1-INH proteinu, které nefungují správně. Při atace HAE není protein C1-INH schopen zabránit příliš vysokým hladinám bradykininu a složek komplementového systému. Jsou-li hladiny těchto složek vysoké, vzrůstá propustnost krevních cév, což dovoluje tekutinám pronikat do okolní tkáně a následně vede k otokům, bolestem a v případě otoků oblasti hrtanu například i k neprůchodnosti dýchacích cest.⁶

Počátky diagnostiky HAE

Na počátku lékaři hereditární angioedém spojovali s kopřivkou. Tyto zmínky najdeme v textech pocházejících z Číny asi před 1000 lety. Ovšem první záznam o výskytu otoků jako samostatné klinické jednotce zmínil až John Milton v roce 1876, který je označil za „obří kopřivku“. Zmínka o ohraničeném otoku pak pochází z roku 1882. Ve stejném roce diagnostikoval Eugen Dinkelacker 14 výskytů tohoto onemocnění. Ve své práci zmiňoval pacienty s výskytem otoků na končetinách, obličeji, laryngu a gastrointestinálním traktu. Jako první dokázal rozeznat vrozené formy klinických otoků od jiných druhů otoků Sir William Osler v roce 1888. Stejně tak poprvé zmínil rodinný výskyt angioedému v pěti generacích. Teprve však roku 1963 popsali Virginie H. Donaldsonová a R. R. Evans defekt C1 inhibitoru jako příčinu tohoto onemocnění.³

Konkrétně v České republice se lékaři začali hereditárnímu angioedému více věnovat až v roce 2010. Do té doby byla péče o nemocné s tolik závažnou diagnózou roztříštěna a pacienti byli kvůli různorodému orgánovému postižení léčeni na různých typech oddělení. Jedinou výjimkou bylo brněnské pracoviště Ústavu klinické imunologie a alergologie FN u sv. Anny, kde se této diagnóze celoživotně věnuje MUDr. Pavel Kuklínek, CSc.⁷

Léčba v ČR a vznik center

Zásadní zlom ohledně léčby HAE nastal v Česku roku 2011, při vstupu inovativního preparátu, který byl na podnět zdravotních pojišťoven povolen k indikování pouze v tzv. lékových centrech. Díky podpoře České společnosti alergologie a klinické imunologie to byl popud k vytvoření čtyř center při ústavech klinické imunologie a alergologie fakultních nemocnic (Praha, Brno, Plzeň a Hradec Králové). Kromě možnosti zde aplikovat nový lék bylo cílem poskytovat pacientům komplexní léčbu.⁷

Spolu se vznikem center se zvýšilo i povědomí o hereditárním angioedému a školeni byli například i lékaři pracující na pohotovostních ambulancích daných fakultních nemocnic.⁷ Osvěta o onemocnění, které je život ohrožující, však stále není na takové úrovni, jak by bylo potřeba. Právě jeho vzácnost vede k tomu, že informovanost o něm je mnohdy nízká a diagnóza tak může často trvat i několik let.⁶ S tím se může pojit i fakt, že se v České republice s hereditárním angioedémem k roku 2018 léčilo 162 pacientů, což je dle předpokladů pravděpodobně jen část všech případů,⁸ ale i fakt, že dochází k chybným záměnám otoků za alergickou reakci, a to i přesto, že edém nesvědí. V případě otoků břicha může být pak mylně diagnostikován jako náhlá příhoda břišní nebo při otocích trávicího systému zase jako zánět slepého střeva, a pacient se tak může dostat i k zbytečně provedenému chirurgickému zákroku.⁶ Správná a včasná diagnóza nemoci je zcela zásadní, jelikož akutní ataky mohou pacienta potenciálně ohrožovat na životě.⁷

Současné možnosti v léčbě akutní i preventivní

Při léčbě HAE je nutné se soustředit na tři základní situace. Zaprvé, pokud již u pacienta došlo k rozvoji otoku, je potřeba reagovat akutní léčbou. Zadruhé, pokud je pacient vystaven riziku otoků (např. při chirurgickém výkonu), je potřeba využít krátkodobé preventivní léčby. Zatřetí, jestliže k otokům dochází příliš často, je nutné snížit riziko jejich opakování dlouhodobou profylaktickou léčbou.⁹ V minulosti byla léčba omezena na kyselinu tranexamovou a léky proti bolesti (včetně morfia) u akutních záchvatů a anabolické steroidy pro dlouhodobou prevenci před záchvaty.¹⁰Dnes jsou možnosti léčby různorodější.

Záchranná akutní léčba

U záchranné akutní léčby se používá icatibant formou jednoduchého podání subkutánní injekce pacientem samotným. Dále je k dispozici také plazmatický a rekombinantní analog inhibitoru C1.⁹ Tyto dva přípravky se podávají formou injekce do žíly ve zdravotnickém zařízení, případně i pacientem samotným, ovšem pouze po proškolení zdravotnickým pracovníkem. Spolu s příchodem těchto možností došlo k redukci hospitalizací pacientů o 75 % (z 22,78 % na 5,63 %).⁷ Nicméně akutní záchranná léčba je hrazena pojišťovnou jen v případech akutních otoků obličeje, dýchacích cest nebo břicha.¹¹ Hrazena není v případě dalších akutních atak, např. končetin. Přitom se jedná o onemocnění, které má jako jedna ze tří skupin léčby samostatnou úhradovou kategorii,¹² a i ostatní typy atak jsou pro pacienty velmi zatěžující.

Krátkodobá profylaktická léčba

Co se týká krátkodobé profylaxe, ta se provádí pár hodin před invazivním zákrokem, jako je operace, endoskopie, trhání zubu či porod.¹³

Dlouhodobá profylaktická léčba

Doposud k dlouhodobé profylaxi lékaři využívali danazol, atenuovaný androgen. Dále kyselinu tranexamovou, která se podává dětským pacientům, nebo pokud je danazol kontraindikován.⁹

Nový příslib moderní dlouhodobé preventivní léčby

Významným momentem pro pacienty i lékaře v České republice je nový typ preventivní léčby hereditárního angioedému, který právě vstupuje na český trh. Tento typ preventivní léčby je považován za zlomový. Léčba se podává každé dva týdny až jednou měsíčně formou subkutánní injekce a jejím příslibem je výrazné snížení počtu atak u pacientů, v některých případech pak i jejich úplná absence, což je zcela průlomové.⁴

Hereditární angioedém je vzácné a závažné onemocnění, které má velký vliv na kvalitu života pacientů a mnohdy je také ohrožuje na životě. Nová preventivní léčba však pomůže pacientům a jejich lékařům mít onemocnění více pod kontrolou. Situace může být také příslibem doby, kdy se dané medicínské oblasti a specializaci dostává opět větší, zasloužené pozornosti.

Kontakt pro média:

Markéta Stillerová (Hrabánková), Senior PR Manager, Havas, 702 213 341, marketa.stillerova@havaspr.com

Michaela Juračáková, PR Executive, Havas, 602 766 398, michaela.juracakova@havaspr.com

Zdroje:

1. KRÁLÍČKOVÁ, Pavlína, 2016. Hereditární angioedém a jeho léčba. Remedia (online). 14(6), s. 362–364 [cit. 12. 11. 2019]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Hematologie/Hereditarni-angioedem-a-jeho-lecba/8-15-27S.magarticle.aspx.
2. HANZLÍKOVÁ, Jana, 2013. Hereditární angioedém. Medical Tribune. 1. vydání, s. 5
3. Medical Tribune. Hereditární angioedém – opomíjená diagnóza, u které lze pacientům výrazně pomoci. (online). Dostupné z:https://www.tribune.cz/clanek/40853-hereditarni-angioedem-opomijena-diagnoza-u-ktere-lze-pacientum-vyrazne-pomoci
4. BANERJI, A., RIEDL, M. A., BERNSTEIN, J. A. et al.; for HELP inestigators. Effect of lanadelumab compared with placebo on prevention of hereditary angioedema attacks: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(20):2108–2121.
5. LITZMAN, Jiří et al., 2018. Hereditární angioedém laryngealní ataky: data z Národního registru primárních imunodeficiencí. 20(2), s. 85.
6. Občanské sdružení na ochranu pacientů s hereditárním angioedémem. O onemocnění, příznaky a příčiny. (online). Dostupné z: http://www.hae-imuno.cz/priznaky-a-priciny/
7. KRČMOVÁ, Irena, 2017. Hereditární angioedém – trendy v léčbě. Interní medicína [online]. 9(3), s. 131–137 [cit. 11. 11. 2019]. Dostupné z: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2017/03/06.pdf.
8. KOVÁČOVÁ, Petra, 2019. Pojišťovny mnohdy vyslyší spíše pacienty než lékaře. In: Pro lékaře [online]. 1. 5. [cit. 18. 11. 2019]. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/tema/primarni-imunodeficience/detail/pojistovny-mnohdy-vyslysi-spise-pacienty-nez-lekare-112470
9. Léčba hereditárního angioedému – současnost a budoucnost. Prolékaře.cz. (online) Dostupné z: https://www.prolekare.cz/tema/primarni-imunodeficience/detail/lecba-hereditarniho-angioedemu-soucasnost-a-budoucnost-109334
10. International Patient Organization for C1 Inhibitor Deficiencies. Stav boje proti HAE v Evropě. (online). Dostupné z: http://www.hae-imuno.cz/files/HAEi-Report-czech.pdf
11. SÚKL. Databáze léků. (online). Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0500220&tab=prices
12. Úhradová vyhláška pro rok 2020 (oficiální publikace ze sbírky zákonů), vyhláška č. 268/2019, příloha č. 1, bod 2.2.1, str. 7
13. SOBOTKOVÁ, Marta, 2019. Léčba hereditárního angioedému. In: Pro sestru [online]. 19. 3. [cit. 28. 11. 2019]. Dostupné z: https://www.prosestru.cz/videa/lecba-hereditarniho-angioedemu-soucasnost-a-budoucnost-108600.